Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan

Kehamilan kembar terjadi
bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan ( dizygotic)
atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini
sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic).
Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 – 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis
suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar.
Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami
pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis kehamilan kembar.
15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena :
1.    
Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi
2.    
Penerapan ART (assisted reproductive
technology
)
Morbiditas dan mortalitas
maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibanding kehamilan tunggal akibat
:
a.    
Persalinan preterm
c.    
Infeksi traktus urinarius
d.   
Hipertensi dalam kehamilan
2/3 kehamilan kembar
berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam
usia kehamilan 10 minggu)
Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh
karena :
a.    
Kelainan kromosome
c.    
Kelainan kongenital
Hal-hal diatas terutama
terjadi pada kehamilan kembar monozygotik.
1.    
Kehamilan kembar MONOZYGOTIK
Kehamilan kembar yang terjadi dari
fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma.
Biasanya memiliki jenis kelamin sama.
Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi
Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan
sidik jari yang berbeda.
2.    
Kehamilan kembar DIZYGOTIK
Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah
ovum dan dua sperma.
Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.
Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :
Ø  Ras
(lebih sering pada kulit berwarna)
Ø  Angka
kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000
Ø  Menurun
dalam keluarga (terutama keluarga ibu).
Ø  Usia
(sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).
Ø  Ukuran
tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.
Ø  Golongan
darah O dan A sering mempunyai anak kembar.
Ø  Sering
terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.
Ø  Penggunaan
klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 –
10% .
3.    
Bentuk kehamilan kembar lain
Ø  Fertilisasi
2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.
Ø  Fertilisasi
satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi)
Ø  Superfetation adalah fertilisasi 2
ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada
manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan
terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.
B.   
FAKTOR FAKTOR TERKAIT
1.     Anemia
gravidarum sering terjadi .
2.     Gangguan
pada sistem respirasi dimana “Respiratory
tidal volume” 
meningkat
tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.
3.     Kista
lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.
4.     Perubahan
kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem
Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.
5.     Termasuk kehamilan resiko
tinggi
 oleh karena
meningkatnya kejadian :
·        
Anemia gravidarum
·        
Infeksi traktus urinariums
·        
Preeklampsia –eklampsia
·        
Perdarahan sebelum-selama dan sesudah
persalinan
·        
Kejadian plasenta previa
·        
Inersia uteri
Kehamilan Kembar (Gemeli) pada Penyulit Persalinan
Gemeli

C.    PLASENTA
DAN TALIPUSAT

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti
terlihat pada gambar 22.1, tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus
embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah :

Selaput ketuban pada kehamilan kembar
Selaput ketuban pada kehamilan kembar
1.     Pembelahan
sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III)
menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai
kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)
2.     Pembelahan
setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV –
VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar
monozygotic)
3.     Pembelahan
setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1
chorion dan 1 amnion
4.     Pembelahan
setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke
XIII – XV menyebabkan kembar
siam
.
Masalah
paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah
yang disebut sebagai sindroma “twin
to twin tranfusion”
 yang
terjadi akibat anastomosis masing-masing individu sejak kehamilan awal mereka.
Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri – vena. Yang
paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion”
Janin
resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ icterus,
pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan
meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama.
Janin
donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat,
malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan
gagal jantung.
Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin.
Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia,
serta“constriction ring dystocia”.
Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal
1%)
Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan
monozygotik.
Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar)
memiliki kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus
ini sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 – 34 minggu untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada talipusat.
Melalui
pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian
kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 – 5.39%. 
Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan
kadang-kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan kjadian
abortus (“vanishing twin”).
Kelainan kongenital pada kehamilan kembar ± 2% ( pada kehamilan tunggal ± 1%) 
Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih sering.
1.    
Gejala dan Tanda
a.    
Keluhan kehamilan lebih sering terjadi
dan lebih berat.
Tanda-tanda
yang sering terlihat :
·        
Ukuran uterus lebih besar dari yang
diharapkan.
·        
Kenaikan berat badan ibu berlebihan.
·        
Polihidramnion.
·        
Riwayat ART (Assisted Reproductive
Technology)
·        
Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto
protein)
·        
Palpasi yang meraba banyak bagian kecil
janin.
·        
Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat
dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.
2.    
Temuan Laboratorium
Sebagian
besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau
ultrasonografi.
Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun.
Anemia maternal : hipokromik normositik.
Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test. 
3.    
Pemeriksaan ultrasonografi
Pemeriksaan
ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan. 
Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah
dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana
membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.
Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.
·        
Presentasi vertex-vertex = 50% kasus
kehamilan kembar
·        
Presentasi vertex-bokong = 33% kasus
kehamilan kembar
·        
Presentasi bokong-bokong = 10% kasus
kehamilan kembar
USG kehamilan kembar (gemeli)

F.   
DIAGNOSA BANDING
1.     Kehamilan
tunggal
Kesalahan
dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of
Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.
2.     Polihidramnion
3.     Mola
Hidatidosa
4.     Tumor
abdomen dalam kehamilan:
·        
Mioma uteri
·        
Tumor ovarium
·        
Vesika urinaria yang penuh
5.     Kehamilan
Kembar dengan komplikasi

Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami
mumifikasi
Janin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain
(gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis
yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit.
G.   
PENATALAKSANAAN
Persalinan 
Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau
mengalami perdarahan pervaginam.
Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal. 
Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin
dikerjakan.
Klasifikasi presentasi intrapartum :
1.            
Vertex – Vertex ( 40%)
2.            
Vertex – nonVertex , bokong atau lintang (
20% )
presentasi pada kehamilan kembar
Kiri : presentasi
vertex-vertex

Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong
Penatalaksanaan persalinan :
1)     Posisi
janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.
2)     Bila
janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan
sectio caesar.
3)     Bila
janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.
4)     Bila
janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi
interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”
5)     Setelah
janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang
sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian
oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.
interlocking pada kehamilan kembar
Mekanisme Interlocking pada
persalinan kembar
a.     Hipertensi
dalam kehamilan
c.     Polihidramnion
d.    Persalinan
preterm
e.     Persalinan
macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin
f.     Mortalitas
perinatal meningkat
·        
Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan
kehamilan tunggal.
·        
Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic
meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.
·        
Morbiditas neonatus turun bila persalinan
dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.
Berghella V, Kaufmann M:
Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med 46:480,2001
Cauckwell S, Murphy DJ:
The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the
non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356,2002
DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy
in Current Obstetrics and
Gynecologic Diagnosis and Treatment 
,
McGraw Hill Companies, 2003
Demaria F, Goffinet F, Kayem
G
,et
al: Monoamniotic twin pregnancies : Antenatal management and perinatal result
of 19 consecutive cases. BJOG 111:22, 2004

Wajib Pajak UMKM Tidak Perlu Sampaikan Laporan Tahunan Tax Amnesty

Kabar gembira untuk Wajib Pajak yang UMKM yang telah mengikuti Program Pengampunan Pajak (Tax Amnesty). Karena Direktur Jenderal Pajak telah menerbitkan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-07/PJ/2018 tanggal 6 Maret 2018 tentang Perubahan Peraturan Direktur...

Istilah Perpajakan dan Keuangan dalam Bahasa Inggris Standar Kementerian Keuangan

Administrasi Sengketa Pajak (ASP) Tax Dispute Administration Agregasi Aggregation Ajudikasi Non Litigasi Non-litigation Adjudication Akses Informasi Access to Information Akta Notaris Notarial Deed Aktivasi Merek Brand Acivation Aktivitas Investasi Investing...

Kemenkes dalam Peringatan Hari Diabetes Sedunia di Era JKN — Resi Words World

Diabetes Melitus sudah tidak asing di telinga masyarakat, sebanyak 1 dari 11 orang kini mempunyai Diabetes. Sebagai puncak peringatan Hari Diabetes Sedunia yang jatuh pada tanggal 14 November, Kementerian Kesehatan RI mengadakan Simposiun Nasional Hari Diabetes...

Indonesia Memimpin World Halal Tourism 2016, Kemenangan Pariwisata Indonesia — Resi Words World

Kementerian Pariwisata Indonesia (Kemenpar RI) dalam kesempatannya di penghujung akhir tahun 2016 mengajak berkumpul bersama kalangan media dan blogger dalam Jumpa Pers Akhir Tahun 2016 yang bertempat di Balairung Soesilo Soedarman, Gedung Sapta Pesona, Jakarta pada...

0 Komentar

Kirim Komentar

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *